Apotheekhoudende Huisartspraktijk Bruijn "DIJKDOC" is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08.00-12.00 en 14.00-17.00uur behalve op woendagmiddag vanaf 12.00 uur gesloten.
Telefoonnummer: 0184-681480
  • Dokter
    • Afspraak maken voor het spreekuur van dokter Bruijn (of een eventuele waarnemer)
    • Behandelinformatie
    • Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
    • Betalingsvoorwaarden Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
    • Blaasontsteking
    • Bloedprikken
    • Certificering door Lloyd’s register en ISO 9001:00027225
    • Huisbezoek
    • ION: Patiëntfolder Inschrijving op naam bij huisarts
    • Medisch dossier
    • Medische uitslagen
    • Medische verklaringen
    • Niet-nagekomen afspraak of een afspraak minder dan 24 uur van te voren afgezegd.
    • Overdracht medische gegevens
    • Vergoeding Basisverzekering
    • Verwijsbrief
    • Waarneming
    • Praktijkfolder
    • Praktijkgebied en aanneembeleid nieuwe patiënten.
  • Apotheek
    • Wijzigingen in de zorg, ook voor uw medicijnen!
  • POH-S (praktijkondersteuner huisarts)
  • POH GGZ (Praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg)
  • Kleurplaten
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Routebeschrijving
  • Spoedgevallen
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Zelftests
  • Contactformulier
  • Inschrijfformulier
  • Herhaalrecepten
  • Klachtenformulier
  • Een klacht over uw arts
  • Privacyverklaring
  • Eigen bijdrage geneesmiddelen vanaf 2019 maximaal 250 euro
  • Uitschrijfformulier
  • Uw dossier inzien / online regelen
  • English version
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Helaas hebben wij moeten besluiten door de grote drukte, om alleen nog maar patiënten aan te nemen, die in het dorp Streefkerk wonen, met als grens de pont van Bergstoep naar Bergambacht en de Zijdeweg op de grens met Nieuw-Lekkerland.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Dokter
    • Afspraak maken voor het spreekuur van dokter Bruijn (of een eventuele waarnemer)
    • Behandelinformatie
    • Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
    • Betalingsvoorwaarden Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
    • Blaasontsteking
    • Bloedprikken
    • Certificering door Lloyd’s register en ISO 9001:00027225
    • Huisbezoek
    • ION: Patiëntfolder Inschrijving op naam bij huisarts
    • Medisch dossier
    • Medische uitslagen
    • Medische verklaringen
    • Niet-nagekomen afspraak of een afspraak minder dan 24 uur van te voren afgezegd.
    • Overdracht medische gegevens
    • Vergoeding Basisverzekering
    • Verwijsbrief
    • Waarneming
    • Praktijkfolder
    • Praktijkgebied en aanneembeleid nieuwe patiënten.
  • Apotheek
    • Wijzigingen in de zorg, ook voor uw medicijnen!
  • POH-S (praktijkondersteuner huisarts)
  • POH GGZ (Praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg)
  • Kleurplaten
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Routebeschrijving
  • Spoedgevallen
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Zelftests
  • Contactformulier
  • Inschrijfformulier
  • Herhaalrecepten
  • Klachtenformulier
  • Een klacht over uw arts
  • Privacyverklaring
  • Eigen bijdrage geneesmiddelen vanaf 2019 maximaal 250 euro
  • Uitschrijfformulier
  • Uw dossier inzien / online regelen
  • English version

Handig

  • Veel gestelde vragen
  • Nuttige links
  • Links in de regio
  • Kleurplaten
© 2025 Apotheekhoudende Huisartspraktijk Bruijn "DIJKDOC" -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Ik geef toestemming
  • Nieuws
  • Beheer